Eine klärende Stellungnahme

Sind Cholesterinwerte über 200 mg/dl grundsätzlich behandlungsbedürftig? Diese Frage wird in Laien- und Fachkreisen immer wieder diskutiert und sorgt für Verunsicherung. Sehr häufig findet man die Aussage, dass dieser Wert von interessierten Kreisen als Trennung zwischen gesund und krank künstlich niedrig gehalten wird, um damit eine größere Zahl von Patienten zu schaffen, die dann (medikamentös) behandelt werden sollen.

Diese häufig zu findende verfälschte Auslegung der Bewertung von Cholesterinwerten ist der DGFF deshalb ein wichtiger Anlass für die folgende klärende Stellungnahme:

Richtig ist, dass in einem beispiellosen Umfang durch Untersuchungen an verschiedensten Bevölkerungsgruppen und Altersstufen eine kontinuierliche Beziehung zwischen der Höhe der Cholesterinkonzentration im Blut und dem Risiko für Herz- und Kreislauferkrankungen, insbesondere für den Herzinfarkt festgestellt wurde. Ein Schwellenwert, unter dem beispielsweise kein Infarkt geschehen kann, existiert nicht.

Andererseits ist der Cholesterinwert bei der Ermittlung des individuellen Risikos ein Merkmal neben anderen Risikofaktoren und erst die Summe aller Befunde lässt eine eventuelle Behandlungsnotwendigkeit ableiten (Gesamtrisiko). Damit entfallen starre Grenzwerte, eine Cholesterinkonzentration über 200 mg/dl kann sowohl behandlungsbedürftig wie auch oft ohne prognostische Bedeutung sein.

Grundsätzlich entscheidet nicht der Wert des „Gesamtcholesterins“ über die Behandlungsbedürftigkeit. Weltweit besteht Einigkeit darüber, dass der entscheidende Faktor, der vom individuellen Risiko bestimmte Zielwert für das LDL-Cholesterin ist. Dieser Zielwert hängt ab von der Anzahl der anderen Risikofaktoren: je mehr Risikofaktoren, desto niedriger der Zielwert!

Liegt neben der Hypercholesterinämie kein oder ein zusätzlicher Risikofaktor (Alter > 45 Jahre für Männer, Alter > 55 Jahre für Frauen, frühzeitige koronare Herzkrankheit bei Verwandten ersten Grades, Rauchen, Hypertonie, Diabetes mellitus, Adipositas, HDL-Cholesterin unter 40 mg/dl oder 1,0 mmol/l) vor, ist eine LDL-Cholesterinkonzentration unter 160 mg/dl (4,2 mmol/l) wünschenswert.

Beim Vorliegen mehrerer Risikofaktoren und eines rechnerischen kardiovaskulären Risikos von für den Eintritt eines Herzinfarkts von < 10% über 10 Jahre, liegt der LDL-Zielwert unter 130 mg/dl (3,4 mmol/l). Bei besonders hohem Risiko (rechnerisches Risiko für den Eintritt eines Herzinfarktes von 10 - 20% in 10 Jahren) kann sogar in der Primärprävention ein LDL-Zielwert unter 100 mg/dl (2,6 mmol/l) sinnvoll sein.

[* lautet es in den Task Force Guidelines. In den EAS/ESC Guidelines entspricht das einer 10-Jahres-Mortalität nach SCORE von 10%.]

Wann besteht eine Notwendigkeit zu therapeutischen Maßnahmen?

Hat der Patient bereits eine koronare Herzkrankheit oder durchgemachten Herzinfarkt oder nicht-koronare Atherosklerose (zerebrovaskuläre Durchblutungsstörungen, periphere arterielle Verschlußkrankheit, abdominelles Aortenaneurysma) ist eine LDL-Cholesterinkonzentration unter 100 mg/dl (2,6 mmol/l) anzustreben. Wenn das koronare Risiko besonders hoch ist (z. B. bei gleichzeitigem Vorliegen eines Diabetes mellitus), liegt der Zielwert unter 70 mg/dl (1,8 mmol/l)**. Dieser Zielwert ist praktisch nur medikamentös zu erreichen – in seltenen Fällen ist sogar eine LDL-Apherese erforderlich.

[** laut EAS/ESC Guidelines ein Zielwert von 80 mg/ dl (2,0 mmol/l)]

Besteht die Notwendigkeit zu therapeutischen Maßnahmen dann steht die Umstellung der Lebens-weise, vor allem der Ernährung und erhöhte körperliche Aktivität an erster Stelle, reicht aber bei hohem Risiko, d. h. über 20% in 10 Jahren meist nicht aus.

Grundsätzlich ist festzustellen, dass aus der Bestimmung des Gesamtcholesterins, abgesehen von familiär bedingten Störungen, noch keine Behandlungsindikation abgelesen werden kann.

Ein Gesamtcholesterinwert von > 200 mg/dl muss Anlass sein, die Konzentration von LDL-Cholesterin und HDL-Cholesterin zu bestimmen. Diese Ergebnisse, zusammen mit den anderen Risikofaktoren (Alter, Geschlecht, Rauchen, Diabetes, Hypertonie) sind Ausgangspunkt für die Bestimmung des Gesamtrisikos – je höher dieses ist, um so niedriger sind die Zielwerte für das LDL-Cholesterin.
Weitere Informationen sind erhältlich im Internet unter www.lipid-liga.de